インフルエンザ問診票PDF

[更新日時] 2021年09月27日

感染予防のため事前に問診票をご自宅で記入されて下さい。
当院で記入もできますが、バインダーやボールペンの持参をお願い致します。
又、時間短縮と物品の共有を避けるため記入を済ませるなどご協力ください。

インフルエンザ予防接種の問診票は当院のホームページのお知らせにPDFで載せています。
ご自宅で前後両面プリントアウトされ、記入を済ませてご持参お願い致します。

問診票は両面コピーしていただけると助かります。

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